Актуальные вопросы методологии расследования случаев пищевых отравлений

  • Авторы: В.И. Слободкин
  • УДК: 613.2.099
Скачать вложения:

В.И. Слободкин, кандидат мед. наук, доцент

Киевский медицинский университет Украинской ассоциации народной медицины

Резюме. Цель работы — алгоритм диагностики и расследования пищевых отравлений. Методы исследования — клинико-эпидемиологические, микробиологические, статистические и аналитические. В статье представлены официальные данные ВОЗ и компетентных государственных организаций США, России и Украины, свидетельствующие о широком распространении среди взрослых и детей болезней алиментарного происхождения, в том числе пищевых отравлений и кишечных инфекций. При этом статистические показатели заболеваемости не всегда четко разграничены на случай пищевых отравлений и кишечных инфекций. Нечеткая дифференциация понятий «отравление» и «инфекция» может привести к ошибочной тактике расследования и постановки диагноза и применению необоснованных терапевтических мероприятий относительно пострадавших. В статье подчеркнута необходимость дифференцированного подхода к диагностике, профилактике и расследованию пищевых отравлений и острых кишечных инфекций. С целью улучшения качества диагностики в статье представлен алгоритм расследования случаев пищевых отравлений.

Ключевые слова: пищевые отравления, кишечные инфекции, диагностика, расследование.

Недуги харчового походження — серйозна проблема суспільної охорони здоров'я в усьому світі. За даними ВООЗ, від усіх діарейних хвороб, що передаються через їжу і воду, щорік вмирають приблизно 2,2 мільйона людей, у тому числі 1,9 мільйона дітей. Щороку майже 30% населення промислово розвинених країн страждають від хвороб, пов'язаних з харчовими отруєннями. Поширення збудників захворювань через національні кордони означає, що хвороби харчового походження створюють загрозу глобальній безпеці в царині суспільної охорони здоров'я, вважають в ООН [1]. Кожен третій житель розвинених країн щорік страждає від харчових отруєнь. Збиток від найбільш поширених з них оцінюється в десятки мільйонів доларів. За своєю значимістю питання харчових отруєнь з медичної проблеми стало ще й справою продовольчої безпеки [2].

Так, у Сполучених Штатах Америки щорік реєструють близько 76 мільйонів випадків захворювань аліментарного походження, які спричиняють до 325 тисяч випадків госпіталізації та 5000 випадків смерті. За даними Центру з контролю і профілактики захворювань США, лише за 2012 рік у США від харчових отруєнь різної етіології померли 3000 чоловік. При цьому 46 відсотків випадків отруєнь були викликані вживанням прострочених або неякісно виготовлених продуктів з м'яса і птиці [3]. Лікування хвороб, викликаних вживанням неякісних продуктів, обходиться системі охорони здоров'я Сполучених Штатів у 152 мільярди доларів [4].

Причину значного поширення захворювань аліментарного походження пояснюють демографічними змінами, що відбуваються нині в людській популяції, змінами у технології виробництва продуктів харчування і розподільних систем, а також зниженням імунітету сучасної людини на тлі мікробних трансформацій та недостатньої підтримки державних ресурсів охорони здоров'я. З розширенням туризму і міжнародної торгівлі створюються сприятливі умови для поширення хвороб харчового походження на місцевому, регіональному і навіть глобальному рівні.

У Росії, за даними Роспотребнагляду, у 2013 р. було зареєстровано 147 301 випадків гострих кишкових інфекцій, викликаних встановленим збудником харчових токсикоінфекцій, і ще 438 019 випадків, де збудника встановити не вдалося [2].

Чисельні випадки харчових отруєнь та інфекцій, зареєстрованих у 2009-2013 рр. [5] свідчать також про актуальність даної проблеми у системі охорони здоров’я населення України (табл. 1).

Таблиця 1

Спалахи харчових отруєнь та гострих кишкових інфекцій в Україні

Слід зауважити, що у вищезазначених статистичних показниках, представлених як ВООЗ, так і окремими національними органами охорони здоров’я, харчові отруєння не розмежовані з гострими кишковими інфекціями аліментарного походження. Певним чином це обумовлено структурою

Міжнародної класифікації хвороб (МКХ) 10-го перегляду, де харчові отруєння розміщені разом з гострими кишковими інфекціями у Класі I — «Деякі інфекційні і паразитарні хвороби»: блок (А00-А09) — Кишкові інфекції [6].

У практичних умовах така ситуація може спрощувати напрямок розслідування випадків захворювання і призводити до помилкового встановлення клінічного діагнозу через нечітку диференціацію лікарем таких понять як «отруєння» та «інфекція», що може спричинити використання необґрунтованих терапевтичних заходів стосовно постраждалих. Отже, лікарю необхідно чітко диференціювати поняття «харчове отруєння» та «гостра кишкова інфекція».

Етіологія, патогенез, клінічний перебіг, терапія та епідеміологія харчових отруєнь мікробної природи і кишкових інфекцій різні.

Харчові отруєння — гострі (іноді хронічні) неконтагіозні захворювання, які виникають після вживання їжі, в якій відбулося масивне розмноження певних штамів мікроорганізмів та/чи накопичення токсинів мікробного або немікробного походження до рівня патогенної дози, а також захворювання, що виникають унаслідок уживання отруйних рослин і тканин тварин [7].

Харчові отруєння спричиняють сапрофітні форми потенційно-патогенних мікроорганізмів або слабовірулентних штамів патогенних кишкових бактерій. Характерною рисою мікробних чинників харчових отруєнь є зумовлена їхньою низькою вірулентністю нездатність до розмноження в організмі практично здорової людини. У випадку харчових отруєнь мікробної природи патогенна доза збудників (106 і більше КУО в 1 г/см3 їжі) чи ентеротоксинів формується безпосередньо у харчовому продукті, тобто за межами організму людини. В організмі людини мікробні тіла руйнуються, виділяючи токсини. З цих причин застосування протимікробних препаратів у випадках харчових отруєнь є неефективним і навіть небезпечним терапевтичним заходом у зв’язку з можливим розвитком ендоінтоксикації [3].

Збудниками кишкової інфекції є високовірулентні патогенні мікроорганізми (паразити), еволюційно пристосовані розмножуватися в організмі людини. Дані обставини визначають специфіку клініки, лабораторної діагностики, лікування і профілактики харчових отруєнь та гострих кишкових інфекцій. За етіологічним принципом харчові отруєння поділяють на отруєння мікробної, немікробної і змішаної природи.

До харчових отруєнь мікробної природи відносять інтоксикації, токсикоінфекції та інфекції, що мають клінічний перебіг, притаманний харчовим отруєнням.

Бактеріальні харчові інтоксикації — гострі неконтагіозні захворювання, які виникають внаслідок споживання продуктів харчування, що містять бактеріальні токсини, які накопичились в їжі внаслідок розвитку специфічного збудника. При цьому життєздатні клітини самого збудника в їжі можуть бути відсутні або міститися в ній у незначній кількості та не брати участі в патогенезі.

Харчовій стафілококовій інтоксикації найбільш властивий короткочасний, досить бурхливий перебіг з клінічними проявами гострого гастриту і розвитком загальноінтоксикаційного синдрому, тоді як діарейний синдром частіше буває помірним або зовсім відсутнім.

Провідним критерієм лабораторної мікробіологічної діагностики харчових інтоксикацій є визначення токсину (стафілококового, ботулінічного, мікотоксину, скомбротоксину).

Бактеріальні харчові токсикоінфекції (ХТІ) — загальна назва гострих неконтагіозних захворювань, які виникають унаслідок споживання продуктів харчування, що містять у собі надмірну кількість живих ентеротоксигенних штамів потенційно патогенних мікроорганізмів та мікробних метаболітів і токсичних продуктів білкового розпаду (токсамінів). Вирішальне значення в патогенезі ХТІ мають мікробні метаболіти (ентеротоксини, ферменти тощо), які звільняються з мікробних клітин унаслідок руйнування збудників у травному тракті.

Клінічні прояви ХТІ різної етіології переважно зводяться до розвитку короткочасного гастроентериту та вираженого загальноінтоксикаційного синдрому. Найбільш постійним місцем ураження при цьому є шлунок і проксимальні відділи тонкої кишки.

Провідним критерієм лабораторної мікробіологічної діагностики ХТІ є визначення в підозрюваних харчових продуктах та в матеріалах від постраждалих наявності живих збудників захворювання на рівні патогенної дози.

Інфекції з перебігом хвороби, притаманним харчовим отруєнням — захворювання, спричинені слабовірулентними штамами патогенних кишкових бактерій (СВШ), що мають клінічний та епідеміологічний перебіг хвороби, притаманний харчовим отруєнням. Підставою для включення СВШ до складу етіологічних чинників харчових отруєнь є сучасне положення про гетерогенність мікробних популяцій, окремим клонам яких властивий різний рівень вірулентності, що зумовлює різницю потенціалу патогенності (вірулентності) не тільки між окремими видами мікроорганізмів, а й між окремими штамами одного виду.

Клініко-епідеміологічні прояви цих захворювань відрізняються від класичного інфекційного захворювання (сальмонельозу, шигельозу, ешерихіозу тощо) значно коротшим інкубаційним періодом (2–20 год.) та меншою тривалістю клінічного перебігу (1–3 доби), відсутністю патологічних домішок (слизу, крові, гною) у випорожненнях та виражених симптомів ураження дистальних відділів кишкового тракту (коліту), незначною температурною реакцією тощо.

У ході встановлення попереднього діагнозу слід урахувати, що до харчових отруєнь не належать харчові алергії, кишкові ферментопатії, розлади травлення через грубі порушення умов харчування (уживання надмірної кількості харчових продуктів або окремих харчових речовин, незрілих плодів, несумісних продуктів тощо), психогенні реакції, алкогольні сп'яніння, а також отруєння, пов'язані з навмисним внесенням у їжу токсичних речовин з метою самогубства, вбивства або помилковим використанням отруйних речовин.

Лікар, який першим запідозрив або поставив попередній діагноз харчового отруєння, стає початковою ланкою в процесі розслідування і усунення причин захворювання постраждалих. Встановлений діагноз захворювання визначає всі подальші дії лікаря щодо специфічної терапії та профілактики. Тому від його рівня знань і дій залежатиме якість медичної допомоги постраждалим.

На особливу увагу заслуговують питання підвищення якості діагностики харчових отруєнь, оскільки клінічна симптоматика цих захворювань нерідко подібна до інших захворювань, що мають гострий перебіг. У медичній практиці, у разі підозри щодо виникнення харчового отруєння, нерідко встановлюють попередній діагноз — «гастроентероколіт». Це по суті вказує на одночасне ураження усього шлунково-кишкового тракту від шлунка до товстої кишки. Наслідком такої невиразної діагностики захворювання може стати застосування неадекватної терапії (антибіотикотерапії тощо) та здійснення хибних профілактичних заходів (ізоляція хворого тощо).

Дані практичних та експериментальних спостережень свідчать про необхідність диференційованого підходу до діагностики, профілактики і розслідування харчових отруєнь і гострих кишкових інфекцій.

Основні диференціальні ознаки харчових отруєнь мікробної природи та гострих кишкових інфекцій представлені в табл. 2.

Таблиця 2

Порівняльна характеристика харчових отруєнь мікробної природи та гострих кишкових інфекцій

У процесі постановки діагнозу суттєве значення має визначення таких характерних ознак харчових отруєнь мікробної природи:

- короткий латентний період*;

- наявність «інкримінованого» продукту або страви, які споживали усі постраждалі;

- у разі масових спалахів практично одночасний (вибуховий) початок захворювань у всіх постраждалих;

- гострий клінічний перебіг захворювання (у більшості випадків від 6–12 годин до 3 діб);

- у разі масових спалахів дружнє одужання постраждалих (обривисте завершення спалаху);

- відсутність контагіозності (припинення нових випадків захворювання після вилучення з раціону харчування людей інкримінованого продукту);

- територіальна обмеженість місця споживання харчового продукту;

- неефективність і навіть ризикованість етіотропної терапії харчових отруєнь мікробного походження та позитивний клінічний результат патогенетичної терапії, спрямованої на детоксикацію організму, що зумовлено провідним чинником у перебігу захворювання — ентеротоксикозом, спричиненого мікробними метаболітами;

- тотожність основних напрямків профілактики, а саме: запобігання контамінації їжі збудниками, запобігання розмноженню збудників у їжі, знищення збудників у їжі, санітарно-освітня робота.

* Примітка: окрім ботулізму та мікотоксикозів.

За тривалості латентного періоду менше однієї години імовірна наявність отруєння немікробної природи (хімічної, рослинної), а понад 14 годин — розвиток інфекційного захворювання (наявність не латентного, а інкубаційного періоду). Слід зауважити, що тривалість латентного або інкубаційного періоду визначається не тільки рівнем вірулентності і токсигенності збудника, а й ступенем сприйнятливості організму людини, концентрацією (дозою) збудника, кількістю з’їденого продукту тощо.

Попередній діагноз вважається підтвердженим, якщо з підозрюваного продукту і матеріалів хворих виділений ідентичний штам мікроорганізмів (аналогічні біологічні сполуки або хімічні речовини), кількість яких у підозрюваному продукті відповідає патогенній (токсичній) дозі. В цьому випадку підозрюваний продукт розглядається надалі як «інкримінований».

Якщо причинний чинник отруєння не встановлений, загальний для всіх постраждалих харчовий продукт (страва) враховується як підозрюваний і вимагає виключення з обігу (або обмеження) до отримання остаточних результатів досліджень, що характеризують його безпеку.

З метою встановлення можливих шляхів контамінації «інкримінованого» продукту мікроорганізмами або забруднення хімічними речовинами здійснюється порівняння результатів мікробіологічного і хімічного аналізів зразків «інкримінованого» продукту, матеріалів хворих і проб, відібраних на харчовому об'єкті (з устаткування, інвентарю, персоналу). У разі збігу отриманих результатів може бути точно встановлений шлях передачі чинника харчового отруєння.

Остаточний діагноз «харчове отруєння» має бути підтверджений динамікою клінічної картини, ефективністю проведеного лікування, порівняльними даними лабораторних досліджень матеріалів, зібраних у постраждалих (кров, сеча, фекалії, блювотні маси, промивні води), і зразків підозрюваного продукту.

Висновки. Кожен випадок харчового отруєння підлягає обов'язковому розслідуванню та обліку. Розслідування харчових отруєнь — це сукупність заходів, спрямованих на встановлення причин захворювання і прийняття необхідних заходів з метою ліквідації харчових отруєнь та їх профілактики.

 

Алгоритм розслідування спалаху харчового отруєння

 

ЛІТЕРАТУРА

1. ВООЗ. Харчові отруєння щорік забирають життя у 2,2 мільйонів людей: [http://www.cnews.ru/news/line/index.shtml?2010/01/21/376788#].

2. Харчові отруєння: http://www.oagb.ru/lib.php?txt_id=4675/592413/.

3. Daniel J. De Noon. Food Poisoning Costs U.S. $152 Billion a Year // Food Poisoning Health Center / WebMD, 03.03.2010: [http://www.webmd.com/food-recipes/food-poisoning/news/20100303/food-poisoning-costs-152-billion-a-year].

4. Diagnosis and Management of Foodborne Illnesses: A Primer for Physicians./ Recommenations and Reports. — January 26, 2001 / 50(RR02); Р. 1–69: [http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5002a1.htm].

5. МОЗ України. Спалахи харчових отруєнь та гострих кишкових інфекцій станом на 2009–2012 р.: [http://www.moz.gov.ua/ua/portal/mtop-foodpoisonings].

6. Міжнародна класифікація хвороб МКХ-10. Електронна версія: [http://www.mkb10.ru/].

7. Слободкін В.І. Сучасний стан учення про харчові отруєння та правові основи їх розслідування / Гігієна харчування з основами нутриціології: Підручник; у 2 кн. — Кн. 2 / [В.І. Ципріян, І.Т. Матасар, В.І. Слободкін та ін.]; за ред. проф. В.І. Ципріяна. — К.: Медицина, 2007. — С. 392–418.

 

REFERENCES

1. VOOZ. Kharchovi otruennya schorik zabyrayut' zhyttya u 2,2 mil'joniv lyudej: [http://www.cnews.ru/news/line/index.shtml?2010/01/21/376788#].

2. Kharchovi otruennya: http://www.oagb.ru/lib.php?txt_id=4675/592413/.

3. Daniel J. De Noon. Food Poisoning Costs U.S. $152 Billion a Year // Food Poisoning Health Center / WebMD, 03.03.2010: [http://www.webmd.com/food-recipes/food-poisoning/news/20100303/food-poisoning-costs-152-billion-a-year].

4. Diagnosis and Management of Foodborne Illnesses: A Primer for Physicians./ Recommenations and Reports. — January 26, 2001 / 50(RR02); Р. 1–69: [http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5002a1.htm].

5. MOZ Ukrainy. Spalakhy kharchovykh otruen' ta hostrykh kyshkovykh infekcij stanom na 2009–2012 r.: [http://www.moz.gov.ua/ua/portal/mtop-foodpoisonings].

6. Mizhnarodna klasyfikaciya khvorob MKKh-10. Elektronna versiya: [http://www.mkb10.ru/].

7. Slobodkin V.I. Suchasnyj stan uchennya pro kharchovi otruennya ta pravovi osnovy ikh rozsliduvannya / Hihiena kharchuvannya z osnovamy nutryciolohii: Pidruchnyk; u 2 kn. — Kn. 2 / [V.I. Cypriyan, I.T. Matasar, V.I. Slobodkin ta in.]; za red. prof. V.I. Cypriyana. — K.: Medycyna, 2007. — S. 392–418.

 

Надійшла до редакції 4.03.2014